Llega un reclamo y necesita verificarse contra la póliza, cotejarse con reclamos previos y cualquier correspondencia relacionada, y aprobarse o marcarse para revisión — normalmente trabajo manual de un ajustador, a menudo gran parte de un día para cualquier caso que no sea completamente rutinario.
Así es como se ve eso al pasar por el flujo gobernado de ContextTogether.
Ingesta. El reclamo, la póliza y cualquier evidencia de respaldo entran como documentos. El flujo los extrae como conocimiento canónico y los verifica contra todo lo que ya existe para ese asegurado — para que un reclamo previo en conflicto o una exclusión escondida en la póliza salga a la luz automáticamente, en lugar de pasarse por alto.
Procesamiento con puntos de control. El reclamo avanza por pasos revisables y reanudables — verificación de cobertura, revisión de evidencia, cálculo del pago — cada uno registrado, no agrupados en una sola decisión de caja negra.
Punto de aprobación humana. Un ajustador revisa y da el visto bueno antes de que un reclamo se apruebe o se niegue — la decisión de criterio que todavía necesita a una persona, siempre.
Recuperación. El reclamo, la póliza, cada punto de control y la aprobación misma quedan recuperables con comprobantes — para que un reclamo disputado seis meses después tenga un registro completo y rastreable, no el recuerdo de alguien sobre la llamada.
El tiempo del ajustador va a los reclamos que realmente necesitan criterio, no al papeleo alrededor de los que no lo necesitan.